子宫作为女性生殖系统的核心器官，其健康状况直接关系到生育功能的实现。在不孕症患者中，子宫性因素约占15%-25%，涵盖子宫结构异常、内膜病变、感染损伤等多种病理情况。科学规范的检查体系是明确病因、制定治疗方案的前提，本文将系统梳理子宫性不孕的检查路径、技术原理及临床应用要点，为临床诊疗提供权威参考。

一、基础检查体系：初步筛查与病史采集

1.1 妇科专科检查

妇科检查作为初始评估手段，通过双合诊、三合诊等手法，可初步判断子宫的位置、大小、质地及活动度。检查时需关注子宫形态是否规则，有无压痛或异常包块，同时评估附件区情况以排除合并病变。对于有宫腔操作史（如人工流产、诊刮术）的患者，应重点检查宫颈内口松弛度及宫体压痛，这对宫腔粘连、子宫内膜炎等疾病的初步判断具有重要意义。检查应在月经干净后3-7天进行，避免经期操作增加感染风险。

1.2 病史采集与生育评估

详细的病史采集需涵盖月经史、婚育史、手术史及家族遗传史。重点记录月经周期规律性、经量变化及痛经程度，这对判断子宫内膜异位症、子宫腺肌病等疾病具有提示价值。对于有反复流产史的患者，应详细询问流产孕周、流产方式及术后恢复情况。同时需评估患者的生育需求紧迫性，结合年龄因素制定个性化检查方案。对于35岁以上女性，建议适当缩短检查间隔，尽早明确病因。

二、影像学检查技术：可视化子宫结构评估

2.1 超声检查：无创筛查首选

经阴道超声检查凭借其高分辨率特性，成为子宫性不孕的首选影像学检查方法。检查可清晰显示子宫形态、内膜厚度、肌层回声及附件情况，对子宫肌瘤、子宫腺肌病、内膜息肉等病变的检出率可达90%以上。三维超声技术通过多平面重建，能立体呈现宫腔形态，显著提高纵隔子宫、双角子宫等先天性畸形的诊断准确率。检查时机宜选择在月经周期第5-7天（增殖早期），此时内膜较薄，有利于观察宫腔细节。对于超声提示内膜连续性中断者，需警惕宫腔粘连可能，建议进一步行宫腔镜检查确诊。

2.2 子宫输卵管造影：宫腔与输卵管联合评估

子宫输卵管造影通过向宫腔注入含碘造影剂，在X线透视下动态观察造影剂流动过程，可同时评估宫腔形态和输卵管通畅度。该检查对宫腔粘连、子宫畸形、黏膜下肌瘤等病变的诊断敏感性达85%以上，且能清晰显示输卵管阻塞部位及程度。检查需在月经干净后3-7天进行，术前需排除妊娠及急性生殖道炎症。造影剂选择方面，非离子型碘造影剂（如碘海醇）较传统碘化油安全性更高，过敏反应发生率低于0.5%。术后需预防性使用抗生素，并建议当月采取避孕措施。

2.3 磁共振成像：复杂病变精准诊断

磁共振成像（MRI）凭借其多序列成像优势，在子宫腺肌病、深部浸润型子宫内膜异位症等复杂病变的诊断中具有不可替代的价值。MRI能清晰显示子宫肌层结构，区分子宫肌瘤与子宫腺肌瘤，评估病变与周围组织的关系。对于疑有子宫畸形的患者，MRI可提供更详细的解剖学信息，为手术方案制定提供依据。检查无辐射风险，但检查时间较长（约30-40分钟），体内有金属植入物者禁忌。特殊情况下需使用间苯三酚注射液抑制肠蠕动，以减少伪影干扰。

三、内镜检查技术：宫腔病变的金标准

3.1 宫腔镜检查：直视下诊断与治疗

宫腔镜检查通过将光学内镜经宫颈置入宫腔，可直接观察宫腔形态、内膜色泽、输卵管开口及占位性病变。作为诊断宫腔病变的金标准，其对轻度宫腔粘连、微小内膜息肉的检出率显著高于超声检查。检查同时可进行活检或治疗操作，如息肉摘除、粘连分离等。术前需排除急性生殖道炎症，术中采用5%葡萄糖溶液或生理盐水作为膨宫介质。术后需口服地屈孕酮片促进内膜修复，避免剧烈运动2周。对于Asherman综合征（宫腔粘连综合征）患者，宫腔镜联合B超监护可提高手术安全性。

3.2 腹腔镜检查：盆腔情况综合评估

腹腔镜检查适用于怀疑盆腔粘连、子宫内膜异位症或复杂子宫畸形的患者，可在直视下观察子宫外观、输卵管形态及盆腔脏器粘连情况。联合宫腔镜检查可实现宫腹腔镜联合诊断，尤其适用于不明原因不孕患者的全面评估。手术通常采用全身麻醉，于脐部及下腹两侧做3-4个0.5-1cm切口，术后恢复较快，并发症发生率低于2%。对于确诊子宫内膜异位症者，可同时进行病灶切除或电凝治疗，改善生育预后。

四、实验室检查：功能与病理评估

4.1 激素水平检测

性激素六项检查（包括促卵泡激素、黄体生成素、雌二醇、孕酮、睾酮、泌乳素）可评估下丘脑-垂体-卵巢轴功能。基础激素水平检测应在月经周期第2-4天进行，此时能准确反映卵巢储备功能。孕酮水平测定需在黄体中期（月经第21天左右）进行，低于10ng/ml提示黄体功能不足，可能影响子宫内膜容受性。对于疑似高泌乳素血症患者，需进行泌乳素动态监测，必要时行头颅MRI排除垂体微腺瘤。

4.2 子宫内膜病理检查

诊断性刮宫术适用于已婚患者，通过刮取子宫内膜组织进行病理学检查，可明确内膜炎症、结核、增生性病变等。对于月经异常患者，应选择经前1-2天或月经来潮6小时内取材，以评估内膜分泌期变化。宫腔镜下定向活检可提高病变检出率，尤其适用于局灶性内膜病变。对于疑似子宫内膜结核者，刮出物需同时进行结核菌培养及PCR检测，提高诊断敏感性。

4.3 感染相关检查

针对子宫内膜炎等感染性疾病，需进行阴道分泌物检查、宫颈分泌物培养及衣原体、支原体检测。对于有结核病史或疑似生殖器结核者，应进行结核菌素试验（PPD）及γ-干扰素释放试验（IGRA），必要时行子宫输卵管造影观察典型的"串珠样"改变。感染指标（如CRP、血沉）的动态监测可评估炎症活动度，指导抗生素使用疗程。

五、特殊检查技术：疑难病例的进阶评估

5.1 子宫输卵管超声造影

子宫输卵管超声造影采用超声造影剂（如 SonoVue）经宫颈注入宫腔，在实时超声监测下观察造影剂在宫腔及输卵管内的流动情况。该技术兼具超声无创性和造影准确性的优势，对输卵管通畅度的评估准确率达90%以上，且无辐射风险，可在月经周期的卵泡期重复进行。尤其适用于对碘造影剂过敏或有辐射顾虑的患者。

5.2 子宫容积测定

子宫容积测定通过向宫腔内注入生理盐水至适度压力，测量子宫腔的最大容纳体积，主要用于评估子宫发育不良程度。正常育龄女性子宫容积通常≥5ml，幼稚子宫患者容积多<3ml。该检查可指导扩宫治疗方案的制定，监测治疗效果。结合GR（宫腔容积论）理论，子宫容积与妊娠结局密切相关，容积<2ml者自然妊娠率显著降低。

5.3 遗传学检查

对于疑似先天性子宫畸形患者，可进行染色体核型分析，排除特纳综合征（45,XO）等染色体异常疾病。近年来，基因检测技术（如单基因病检测、染色体微阵列分析）在不明原因子宫发育异常中的应用逐渐增多，可发现如WNT4、HOXA13等基因突变相关的罕见疾病。遗传学诊断有助于明确病因，指导遗传咨询及辅助生殖策略选择。

六、检查流程优化与结果解读

6.1 阶梯式检查策略

子宫性不孕的检查应遵循从无创到有创、从基础到进阶的原则。初始评估包括妇科检查、经阴道超声及基础激素测定，约70%的患者可通过此阶段明确病因。对于未明确诊断者，依次进行子宫输卵管造影、宫腔镜检查，必要时联合腹腔镜评估。对于疑难病例，可选择性进行MRI、子宫容积测定等特殊检查。这种阶梯式策略可最大限度减少有创检查带来的风险，同时提高诊断效率。

6.2 检查结果的综合判读

单项检查结果需结合临床背景综合解读。例如，超声发现的子宫内膜息肉需结合月经周期评估其临床意义；子宫输卵管造影显示的"充盈缺损"需与宫腔镜所见的实际病变进行比对。对于检查结果不一致的情况（如超声提示宫腔粘连而造影未见异常），应以宫腔镜检查结果作为金标准。同时需注意，部分子宫畸形（如不完全纵隔子宫）可能不影响生育功能，需结合患者病史及生育需求制定治疗决策。

6.3 检查时机的选择

各类检查均有最佳时间窗口：超声检查宜在月经干净后3-7天；激素测定需根据检查目的选择月经周期特定阶段；子宫输卵管造影应避开排卵期；宫腔镜检查建议在增殖期进行，此时内膜较薄，便于观察。合理安排检查时间可提高结果准确性，避免重复操作。对于月经不规律患者，可先用药物调整周期，再进行相关检查。

七、检查前后的注意事项

7.1 检查前准备

检查前需完善传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病），排除急性感染期。子宫输卵管造影及宫腔镜检查前需进行阴道分泌物检查，确保无滴虫、霉菌等感染。检查前48小时应避免性生活，宫腔镜检查前需禁食6-8小时。对于焦虑患者，可在术前给予镇静药物。合并严重内外科疾病者，需进行相应评估，确保检查安全性。

7.2 检查后护理

有创检查后需观察2小时，监测生命体征及阴道出血情况。宫腔镜检查后可能出现少量阴道出血，一般持续3-5天，若出血量超过月经量需及时就诊。术后2周内禁止盆浴及性生活，预防性使用抗生素3-5天。子宫输卵管造影后可能出现下腹部轻微胀痛，可给予非甾体抗炎药缓解症状。检查后建议采取避孕措施1个月，避免意外妊娠。

7.3 并发症防治

子宫性不孕检查的并发症发生率较低，但仍需警惕。子宫输卵管造影可能引发造影剂过敏、输卵管破裂等严重并发症，检查室需配备急救设备及药品。宫腔镜检查的主要风险包括子宫穿孔、水中毒等，术者需严格掌握操作规范，对于子宫畸形或宫腔粘连患者应谨慎操作。一旦发生并发症，需立即采取相应处理措施，必要时中转开腹手术。

八、特殊人群的检查策略

8.1 青春期女性

对于青春期月经异常伴疑似子宫发育不良者，应先进行基础评估，包括超声测量子宫大小、激素水平测定。暂不建议进行有创检查，可先采用药物治疗促进子宫发育。对于原发性闭经患者，需排除先天性无子宫等严重畸形，染色体检查应作为常规项目。

8.2 围绝经期女性

围绝经期女性子宫性不孕检查需重点关注内膜病变风险，超声发现内膜增厚（≥5mm）或异常回声时，应及时行宫腔镜检查+活检，排除内膜癌前病变或癌变。激素替代治疗前需全面评估子宫状况，有子宫者需加用孕激素保护内膜。

8.3 既往手术史患者

对于有子宫肌瘤剔除术、宫腔粘连分离术等既往手术史的患者，检查应重点评估子宫瘢痕情况。超声造影或MRI可清晰显示瘢痕厚度及血供，指导妊娠时机选择。对于宫腔粘连术后患者，建议定期宫腔镜复查，监测粘连复发情况。

九、未来展望：技术创新与精准医疗

随着医学技术的发展，子宫性不孕的检查手段不断革新。三维超声造影、磁共振功能成像等技术的应用，将进一步提高病变检出的敏感性和特异性。人工智能辅助诊断系统可通过分析影像学数据，实现子宫畸形的自动识别和分类。分子生物学技术的进步，有望发现与子宫发育相关的关键基因，为个性化治疗提供靶点。未来，多模态影像融合、微创手术机器人等技术的普及，将推动子宫性不孕检查向更精准、微创的方向发展，为患者提供更高质量的诊疗服务。

子宫性不孕的检查是一个系统性工程，需要结合患者的具体情况制定个体化方案。从基础的妇科检查到先进的分子遗传学检测，每一项检查都有其独特的临床价值。通过规范的检查流程和精准的结果解读，才能明确病因，为后续治疗奠定坚实基础。随着医疗技术的不断进步，子宫性不孕的诊断水平将持续提升，为更多不孕家庭带来生育希望。在临床实践中，应始终坚持以患者为中心，平衡检查的必要性与安全性，实现诊疗效益的最大化。